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隐匿意识 ：苏醒 的征兆 ？******

隐匿意识 ：苏醒 的征兆 ？

撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪

　　昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识 ，这很可能 是他们能否苏醒甚至康复 的关键 。

　　1.神秘 的昏迷

　　一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich） 的病床四周 ，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热 的一天，30岁 的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因 是大脑血管破裂，出血区域对她大脑 的关键区域造成巨大压迫 。彼时，医院神经重症监护室 的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们 的任何迹象 。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸 ，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象 。

　　马祖尔克维奇的父母也在她 的病床边问道 ：“我们能和女儿说话吗 ？她听到我们说话了吗 ？”但她好像什么都不知道。在两位作者中 ，克拉森医生 是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛 、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动 。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她 的亲人仍认定她还“在那里”。

　　马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑 的电活动 ，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇 的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑 的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令 ，并发现这两种指令是不同的 。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐 。伴随着细微 的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来 。不到一年 ，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师 。

　　2.隐匿 的意识

　　马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界 、身体却没有反应 的状态。当医生使用先进 的脑成像方法或复杂 的脑电活动监测技术 ，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识 的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。

　　这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病 的理解。而我们在哥伦比亚大学 的研究也表明 ，对于早期就发现拥有隐匿意识 的病人，最终能完全恢复意识和认知功能 的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊 。由此可见 ，识别这种隐藏的意识状态 ，以及研发如何与处在这种状态 的病人交流 的方法极为重要。

　　昏迷病人 的标准定义为无意识 、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象 。与处于深度睡眠中 的人相比 ，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷 的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

　　一些人认为陷入昏迷很容易恢复 ，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端 的认知都是错误的。对于这种现象，电影 、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如 ，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来 ，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好 ，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性 ，昏迷病人漫长 的康复之路 ，总 是伴随着各种频发 的医疗并发症 、身体机能退化等问题 。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复 的过程总 是多变且不可预测 ，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力 的人来说，也 是如此。另一方面 ，对昏迷病人过于悲观 的看法也 是不准确 的 ，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒 ，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言 ，即便经历了长时间昏迷 ，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力 。

　　随着时间的推移 ，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代 ，神经内科和神经外科医生注意到 ，一些昏迷的病人睁开了眼睛 ，但没有表现出与周围环境 的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为 ，一旦以这种方式失去意识 ，就不可能再恢复 。

　　然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中 。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细 的分类，比如微意识状态。这一状态的特征 是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令 。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复 的可能性更大 。

　　在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往 是生死攸关 的问题 。因为通常家属需要在病人受伤后 的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术 是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法 。此外 ，对于隐匿意识 的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

　　3.理解和诊断

　　那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年 ，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们 的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁” 。他们将大仲马 的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征 的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们 的眼球上下移动，从而响应口头指令 。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

　　以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年 ，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递 ，也导致他失去了说话和移动四肢 的能力。此后 ，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提 的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己 的生活很有意义。

　　而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界 。2006年 ，美国西安大略大学 的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤 的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估 ，该技术 是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中 的激活区域 。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是 ，这位女士 的大脑活跃程度与健康志愿者相当 。而对比网球任务与步行任务 ，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态 ，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

　　此后 ，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在 ，而这些病人有着不同类型 的脑损伤 。2017年 ，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人 ，他们看起来对外界毫无知觉 ，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后 ，也可能发生在近期受伤 的急性期病人身上 。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务 ，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同 ，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应 。具有隐匿意识 的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们 的大脑模式。但从表象上看 ，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象 。

　　然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少 ，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性 。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意 的大脑活动 。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰 ，而镇静药物 是保障大多数危重病人安全或舒适 的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门 的机房。这意味着 ，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中 ，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平 的快照 。脑电图的设备倒 是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同 的时间内捕捉意识水平 的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生 的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动 。

　　尽管这两种方法仍然需要改进 ，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识 ，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可 。如我们研究小组在2019年发表 的工作所展示 的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识 的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现 。预测还可以具体到行为 的恢复、长期功能 的恢复以及恢复 的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头 的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法 的目标。

　　神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出 的病人做进一步 的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地 的实验室正在努力开发这种筛查方法 ，但进展缓慢。这 是因为隐匿意识出现 的结构和功能性机制尚不明确 ，临床医生无法明确具体需要寻找些什么 。最近 的研究表明 ，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能 的大脑皮层之间 的联系 ，这可能是造成这种情况的原因 。然而 ，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的 ，可能并非单一类型 的损伤 ，而是多部位出现 的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动 ，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化 。这种意识水平 的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。

　　4.与昏迷者沟通

　　基于最近有关隐匿意识的发现 ，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时 ，这些设备可以记录病人大脑 的电活动 。通过“训练” ，计算机将“学习”识别病人试图向左 、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号 。一旦训练完成 ，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标 。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词 。

　　显然 ，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径 。但若想使用这种技术，还需要克服巨大 的挑战 ，特别 是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程 的脑机接口训练通常不太可行 。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练 的理想场地。回到本文开篇描述 的案例 ，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识 ，而且她最终恢复情况极好 ，但她在当时也没能激活脑机接口 ，实现与医疗团队或家人 的沟通。

　　事实上 ，隐匿意识病人与外界 的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现 。几年前 ，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校 的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们 是否具备隐匿意识 。蒙蒂想探究的 是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人 是不是可以准确地回答出“ 是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类 的技术。参考欧文在2006年 的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己 的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力 是否好到可以做出准确 的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是” ，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己 的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“ 是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛 的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态 的病人进行沟通 是可能 的。

　　若想进一步改善与隐匿意识病人 的沟通 ，需要在床旁使用可靠 的工具来识别他们 。目前 ，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术 ，比如脑电图技术 ，因为它更容易纳入重症监护室 的临床常规中 。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图 ，提高识别的准确性。

　　对隐匿意识的诊断和探索 ，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力 。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却 是分离 的。那么隐匿意识病人 的内在精神生活是什么呢 ？可以说 ，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性 的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流 。而迄今为止 ，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时 ，都表示不记得有隐匿意识的经历 。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里 的任何事情 。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜 。

　　但不管隐匿意识 的发生机制如何神秘 ，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找 是否有意识存在 ，这是对医生 的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动” 的引导下，增加获取这些技术和资源 的机会已 是医学界 的一个基本目标和挑战 。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声 的未来。

　　（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科 的博士生，研究方向为意识缺失状态 的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）

　　（图文由《环球科学》杂志社供稿）

　　《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）

以从严治党新作为开辟“中国之治”新境界******

　　本报评论员 栗玉晨

　　开辟“中国之治”新境界 ，关键在党。要始终赢得人民拥护 、巩固长期执政地位，就必须时刻保持解决大党独有难题 的清醒和坚定，持之以恒推进全面从严治党 ，深入推进新时代党 的建设伟大工程 ，以党的自我革命引领社会革命 。开辟“中国之治”新境界，必须完善党 的自我革命的制度规范体系，必须健全党 的统一领导、全面覆盖、权威高效 的监督体系，必须驰而不息推进党风廉政建设和反腐败斗争。

　　1月9日，中国共产党第二十届中央纪律检查委员会第二次全体会议在北京召开。中共中央总书记、国家主席 、中央军委主席习近平出席会议并发表重要讲话强调，要站在事关党长期执政、国家长治久安 、人民幸福安康 的高度 ，把全面从严治党作为党的长期战略 、永恒课题 ，始终坚持问题导向，保持战略定力 ，发扬彻底的自我革命精神，永远吹冲锋号，把严的基调、严 的措施 、严的氛围长期坚持下去，把党的伟大自我革命进行到底 ，形成奋进新征程 、建功新时代 的浓厚氛围和生动局面 。(相关报道见A3版)

　　习近平总书记的重要讲话，深刻分析大党独有难题的形成原因 、主要表现和破解之道 ，深刻阐述健全全面从严治党体系 的目标任务、实践要求，对坚定不移深入推进全面从严治党作出战略部署， 是深入推进全面从严治党 的根本遵循， 是新时代新征程纪检监察工作高质量发展 的根本指引 。

　　党 的二十大报告提出，从现在起，中国共产党的中心任务就是团结带领全国各族人民全面建成社会主义现代化强国，实现第二个百年奋斗目标 ，以中国式现代化推进中华民族伟大复兴 。全面建设社会主义现代化国家， 是一项伟大而艰巨 的事业 ，前途光明，任重道远 。开辟“中国之治”新境界 ，关键在党 ，要始终赢得人民拥护、巩固长期执政地位 ，就必须时刻保持解决大党独有难题 的清醒和坚定 ，持之以恒推进全面从严治党，深入推进新时代党 的建设伟大工程 ，以党 的自我革命引领社会革命。

　　今年是贯彻落实二十大精神、全面开启建设社会主义现代化国家新征程的开局之年，外部压力与内部挑战叠加 。我们必须增强忧患意识 ，坚持底线思维，做到居安思危、未雨绸缪，准备经受风高浪急甚至惊涛骇浪 的重大考验。在机遇与挑战面前，以持之以恒推进全面从严治党的新作为开辟“中国之治”新境界 ，任务十分艰巨，意义极为重大 。

　　开辟“中国之治”新境界 ，必须完善党 的自我革命 的制度规范体系 。构建一个布局合理、内容科学、要素齐备、统一高效的全面从严治党体系， 是党的建设制度机制更加成熟更加定型的重要标志，也是推进新时代党的建设新 的伟大工程 的必然要求 。只有将以党章为核心 的数千部党内制度法规完善好、落实好 ，坚持制度治党、依规治党，使全面从严治党各项工作更好体现时代性 、把握规律性、富于创造性 ，才能通过“良规”更好谋“善治” 。

　　开辟“中国之治”新境界，必须健全党的统一领导、全面覆盖、权威高效的监督体系 ，发挥政治巡视利剑作用，用好问责利器。推进中国式现代化，头绪多、挑战大、任务重 ，没有严明 的政治纪律和政治规矩 ，就无法履行好执政兴国 的重大历史使命。只有及时准确发现有令不行 、有禁不止 ，做选择、搞变通 、打折扣 ，不顾大局 、搞部门和地方保护主义，照搬照抄、上下一般粗等突出问题，切实打通贯彻执行中 的堵点淤点难点，推动完善党中央重大决策部署落实机制，才能切实助力国家治理体系和治理能力现代化。

　　开辟“中国之治”新境界，必须驰而不息推进党风廉政建设和反腐败斗争。腐败 是危害党的生命力和战斗力 的最大毒瘤 ，遏制腐败增量、清除腐败存量的任务依然艰巨。反腐败是最彻底 的自我革命，决不能有松劲歇脚 、疲劳厌战的情绪 。只要存在腐败问题产生 的土壤和条件，反腐败斗争就一刻不能停，必须永远吹冲锋号，坚持不敢腐 、不能腐、不想腐一体推进 ，以零容忍态度反腐惩恶 ，决不姑息松懈 。

　　回首来时路 ，我们以“十年磨一剑” 的定力推进全面从严治党 ，以“得罪千百人 ，不负十四亿”的使命担当打出一套自我革命 的“组合拳”；展望新征程 ，以从严治党新作为努力开辟“中国之治”新境界 ，中国特色社会主义巍巍巨轮就一定能乘风破浪行稳致远。

　　（文图 ：赵筱尘 巫邓炎）